Por Jesús Alfaro Águila-Real

 

Estas cláusulas claim made constituyen la respuesta de las aseguradoras frente a los que se conocen como daños diferidos, es decir, daños que aparecen mucho después de que se produzca el hecho de que los generó. Por ejemplo, los efectos de un vertido contaminante del aire o del agua que se manifiestan en forma de enfermedades de los habitantes de la zona 20 años después o un tratamiento médico -una prótesis- que se muestra dañina para el individuo muchos años después de haberse implantado. Estos “siniestros tardíos” constituyen una auténtica «catástrofe” para las aseguradoras de la responsabilidad civil (en el caso, de la empresa contaminante o de los médicos) porque sobre tales daños no es posible un cálculo actuarial que permita el control financiero de los mismos.

Además, dado que el tercero tiene acción directa contra el asegurador, en los casos de seguros de responsabilidad civil (art. 76 LCS), el asegurado puede verse tentado de llegar a un acuerdo con la víctima de su actuación dañosa falseando los hechos para cobrar así de la compañía aseguradora (p. ej. el asegurado -un abogado- reconoce que se le olvidó a él realizar un trámite que debiera haberse realizado, justamente, durante el período de vigencia de la póliza aunque la reclamación se produce años después, cuando se ha perdido el pleito).

La cláusula claim made entiende como siniestro, no el hecho motivador de la reclamación (así, por ejemplo, si los daños son consecuencia de una operación quirúrgica, la fecha de la operación), sino la reclamación formulada por el perjudicado de forma que ésta -la reclamación- sólo queda cubierta por la póliza si se efectúa durante el período de duración del contrato o en un plazo variable subsiguiente a la cancelación del mismo pero por hechos sucedidos durante su vigencia. Recíprocamente, limitan también la posibilidad de reclamar durante la vigencia del contrato por hechos acaecidos con anterioridad a su celebración, lo que plantea algunos problemas de cobertura en el caso de que un sujeto haya cubierto su responsabilidad civil sucesivamente con varias compañías. CALZADA, Cuadernos de Derecho Judicial XIX 1996, p 95.

La Jurisprudencia rechazó la validez de estas cláusulas, al menos en algunas de sus formulaciones por lesivas (STS 20-III-1991, Ar. 2267 y 23-IV-1992, Ar. 3323) hasta que en la reforma de la LOSSP se modificó el artículo 73 LCS para darle su configuración actual, añadiéndole un párrafo segundo donde se admite expresamente la validez de estas cláusulas con ciertas restricciones. Básicamente, que se cumplan los requisitos para la incorporación al contrato y de control del consentimiento que se exigen para las cláusulas «limitativas» de los derechos de los asegurados en el sentido del art. 3 LCS.

El artículo 73 II LCS reza

Serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquellas cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados ajustadas al artículo 3 de la presente Ley que circunscriban la cobertura de la aseguradora a los supuestos en que la reclamación del perjudicado haya tenido lugar dentro de un período de tiempo, no inferior a un año, desde la terminación de la última de las prórrogas del contrato o, en su defecto, de su período de duración.

Asimismo, y con el mismo carácter de cláusulas limitativas conforme a dicho artículo 3 serán admisibles, como límites establecidos en el contrato, aquéllas que circunscriban la cobertura del asegurador a los supuestos en que la reclamación del perjudicado tenga lugar durante el período de vigencia de la póliza siempre que, en este caso, tal cobertura se extienda a los supuestos en los que el nacimiento de la obligación de indemnizar a cargo del asegurado haya podido tener lugar con anterioridad, al menos, de un año desde el comienzo de efectos del contrato, y ello aunque dicho contrato sea prorrogado.

Los tribunales siguen viéndolas con disfavor. Buena prueba es la SAP Burgos 19-XII-2002, Westlaw JUR 43872 que entendió como “reclamación” el transcurso del plazo de dos meses para convocar la Junta de una sociedad anónima incursa en causa de disolución, transcurso del plazo que genera la responsabilidad de los administradores por las deudas sociales contraídas tras dicha fecha. El Tribunal entendió que la aseguradora de responsabilidad civil debía responder porque dicho plazo transcurrió estando en vigor la póliza aunque la reclamación contra los administradores se produjo varios meses después de extinguida la póliza. Puede verse también la STS 14-VII-2003, Ar 4630 que considera nula (o por lo menos limitativa de los derechos del asegurado, en relación con la legislación previgente) la cláusula contenida en un seguro de responsabilidad civil profesional de abogados que exigía – para que procediese la indemnización – que tanto la conducta dañosa como la reclamación y notificación subsiguiente a la compañía de seguros se hubieran producido durante la vigencia de la póliza. V., al respecto, con amplias indicaciones de jurisprudencia, B. ARQUILLO, “Delimitación temporal de cobertura en las pólizas de seguro de responsabilidad civil de abogado. Comentario a la STS, sala 1ª de 14-VII-2003”, InDret 1(2004) nº 199.

El caso resuelto en la Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de marzo de 2018 consta de los siguientes hechos

Con fecha 28 de junio de 2005 D. Estanislao sufrió un accidente laboral al precipitarse desde una altura de unos 4,3 metros

…el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) le reconoci(ó)… una incapacidad permanente parcial, siendo responsable del pago la entidad Mutual Midat Cyclops.

La Inspección de Trabajo dictaminó que la empresa … había incurrido en diversas infracciones en materia de prevención de riesgos laborales y, en concreto, que había omitido medidas de seguridad (falta de arneses de seguridad).

… El letrado codemandado, D. Mario… asumió… el encargo del Sr. Estanislao de formular reclamación contra la empresa presuntamente responsable una vez sobreseídas provisionalmente las actuaciones penales…

…lo que no llevó a cabo a pesar de hacer creer a su cliente lo contrario, de modo que, al cabo de un año, prescribió la acción de responsabilidad civil extracontractual que pudiera ejercer contra la empresa.

… el citado letrado figuró como asegurado hasta el 31 de diciembre de 2011 en la póliza colectiva de responsabilidad civil profesional suscrita entre el ICAT y la aseguradora hoy recurrente y, por tanto, que tenía esa condición de asegurado cuando durante el año 2007 prescribió la acción que hubiera debido entablar contra la empresa supuestamente responsable del accidente,

… así como que dejó de tener tal consideración a partir de aquella fecha y, en consecuencia, no era asegurado cuando se formuló la demanda de este litigio en julio de 2012.

 … la razón decisoria de la sentencia recurrida consiste en que, a falta de prueba documental sobre el contenido del contrato por no haberse aportado a las actuaciones la póliza en cuestión, no era posible seguir el criterio de la sentencia apelada de considerar probada la existencia de la referida delimitación temporal, por otra parte perfectamente admisible con arreglo al párrafo segundo del art. 73 LCS , y menos aún en los términos pretendidos por la aseguradora, fundados únicamente en las testificales de su representante y del agente mediador que intervino en la suscripción del seguro, razón por la cual la norma sustantiva aplicable era el párrafo primero, no el segundo, de dicho art. 73 LCS , del que se desprende, según la jurisprudencia de esta sala, que lo determinante no es la reclamación o exigencia de responsabilidad sino el hecho del que esta deriva.

Esta y no otra es la verdadera razón por la que la sentencia impugnada concluye que el siniestro por el que el demandante reclamaba estaba sin duda cubierto por el seguro colectivo cuya existencia no se discutía, toda vez que el letrado codemandado figuraba como asegurado de Zurich cuando aconteció el hecho causante de su responsabilidad… y se frustraron las expectativas de dicho perjudicado de ser indemnizado.

Aunque la sentencia no concrete esta fecha, de suyo se entiende referida al momento en que expiró el plazo anual de prescripción de la acción por culpa extracontractual, computado a partir del día siguiente a la fecha en que se sobreseyeron provisionalmente mediante resolución firme las actuaciones penales, es decir, el 16 de febrero de 2007.

Este razonamiento nuclear de la sentencia recurrida se ajusta por completo a la jurisprudencia de esta sala sobre la materia, sintetizada en la sentencia 283/2014, de 20 de mayo (también en un caso en que se cuestionaba la eficacia de una póliza colectiva suscrita -con distinta aseguradora- por el ICAT para dar cobertura a la responsabilidad civil de sus abogados), pues siendo oponibles al perjudicado los términos objetivos de la cobertura del contrato de seguro, en particular la existencia de una delimitación temporal de cobertura de las previstas en el art. 73, párrafo segundo, de la LCS… mediante la cual se pueda desplazar la deuda de responsabilidad al momento en que se produzca la reclamación, para que esto suceda es condición indispensable que las cláusulas en cuestión resulten probadas y se ajusten a lo dispuesto en el art. 3 LCS , es decir, que aparezcan destacadas de modo especial en la póliza y sean específicamente aceptadas por escrito, ya que por su naturaleza limitativa de los derechos del asegurado (cubierto, como regla general del párrafo primero del art. 73 LCS , frente a hechos causantes de su responsabilidad acontecidos durante la vigencia de la póliza independientemente de cuando se formule la reclamación) «han sido aceptadas por la jurisprudencia únicamente en tanto fueran en beneficio y no perjudicaran los derechos del asegurado o perjudicado, reputándose como lesivas en caso contrario».

A partir de ese carácter limitativo de las referidas cláusulas, también es acertada la sentencia recurrida cuando imputa a la aseguradora las consecuencias negativas derivadas de la falta de aportación de la póliza y, por tanto, de la falta de prueba de su contenido, consistentes en no considerar aplicable el párrafo segundo del art. 73 LCS por no haberse acreditado que formara parte del contrato una cláusula claim made como la que defendía.

No debe olvidarse que la aseguradora fue declarada en rebeldía y que, aun cuando esta situación «no supone una admisión de los hechos de la demanda, ni exime a la parte demandante de la carga de acreditar aquellos en los que se funde su pretensión» ( sentencia 1235/2007, de 19 de noviembre ), sí precluyó para ella la posibilidad de proponer excepciones o plantear cuestiones distintas de las contenidas en la demanda, en cuya virtud se fijaron definitivamente los hechos controvertidos, sin que con su personación tardía pudiera introducir válidamente hechos nuevos impeditivos, obstativos o extintivos.

Pero es que, incluso admitiendo esta posibilidad -como parece que entendieron las sentencias de instancia, pues nada razonaron en sentido opuesto-, era correcto entender que la oposición de dicha limitación temporal de cobertura constituía un hecho impeditivo que solo incumbía acreditar a quien lo alegaba, y con mayor razón en atención a las circunstancias concurrentes, pues el demandante, como perjudicado ajeno a la relación contractual de seguro, no tenía a su disposición dicha documentación contractual -cuya aportación interesó, no obstante, en el acto de la audiencia previa-, y los hechos que sustentaban su pretensión (existencia de póliza de seguro en vigor cuando se produjo el hecho causante de la responsabilidad civil objeto de aseguramiento) ya no se discutían.

Foto: JJBose